Votre prénom
Votre ou vos second(s) prénom(s)
Votre nom de famille
Date de naissance
Pays de naissance
Pays de résidence
Numéro de passeport
Pays de délivrance du passeport
Date de la délivrance
Date d’expiration
Adresse actuelle
Téléphone cellulaire
Téléphone à domicile
Adresse de courriel
État civil
SI vous êtes marié, à quelle date vous êtesvous marié?
SI vous vivez en union de fait, à quelle date avez vous commencé à vivre ensemble
Combien d’enfants avez-vous?
SI vous avez des enfants, indiquez leur âge ci-dessous.
Indiquez si vous avez travaillé/étudié au Canada/visité le Canada/n’êtes jamais venu au Canada.
SI vous avez déjà vécu au Canada, indiquez à quelle date
Inscrivez le montant total des fonds dont vous disposez légalement et qui sont transférables
Si vous avez répondu OUI à la question précédente, veuillez préciser la relation entre ces membres de vos familles et vous-mêmes ou votre conjoint, et indiquer le nom de la ville au Canada où ils vivent actuellement.
Test d’évaluation des compétences en français Si vous avez fait un test d’évaluation des compétences linguistiques en français (TEF ou SEL), veuillez répondre aux questions suivantes
TEF Canada ou TCF Canada?
Date du test
RÉSULTATS:
RÉSULTATS:
RÉSULTATS:
RÉSULTATS:
Formation Veuillez fournir les renseignements suivants concernant vos études post-secondaires et TOUS les établissements d’enseignement que vous avez fréquentés, que vous ayez ou non obtenu un diplôme
Diplôme 1
De :
À :
Nom de l’école
Ville/Pays
Type de certificat ou de diplôme délivré
Domaine d’études – si aucun domaine précis, indiquez « général »
Diplôme 2
De :
À :
Nom de l’école
Ville/Pays
Type de certificat ou de diplôme délivré
Domaine d’études – si aucun domaine précis, indiquez « général »
Diplôme 3
De :
À :
Nom de l’école
Ville/Pays
Type de certificat ou de diplôme délivré
Domaine d’études – si aucun domaine précis, indiquez « général »
Diplômes additionnels
Antécédents professionnels Veuillez indiquer vos antécédents professionnels pour les dix (10) dernières années – en commençant par votre emploi actuel – et inclure les postes à temps partiel
Emploi 1
De :
À :
Ville et pays
Titre du poste
Nom de l’entreprise, de l’employeur, de l’école, etc.
Adresse municipale des employeurs CANADIENS UNIQUEMENT
Emploi 2
De :
À :
Ville et pays
Titre du poste
Nom de l’entreprise, de l’employeur, de l’école, etc.
Adresse municipale des employeurs CANADIENS UNIQUEMENT
Emploi 3
De :
À :
Ville et pays
Titre du poste
Nom de l’entreprise, de l’employeur, de l’école, etc.
Adresse municipale des employeurs CANADIENS UNIQUEMENT
Autres Emplois
Voyages
Veuillez indiquer tous vos voyages internationaux au cours des dix (10) dernières années.
Ville et pays
Objet du voyage
De :
À :
Ville et pays
Objet du voyage
De :
À :
Ville et pays
Objet du voyage
De :
À :
Autres voyages
Questions additionnelles
Veuillez lire attentivement les énoncés suivants et répondre avec honnêteté. Est-ce que vous, votre époux/conjoint ou vos personnes à charge :
Avez déjà été déclarés coupables dans une procédure criminelle, dans n’importe quel territoire de compétence, ou faites actuellement l’objet d’une telle procédure?
Avez déjà demandé l’asile au Canada ou demandé un visa d’immigrant ou de résident permanent canadien OU tout autre type de visa (p. ex. résident temporaire ou visiteur)?
Vous êtes déjà vus refuser le statut de réfugié OU tout autre type de visa (p. ex. immigrant, résident permanent, visiteur, résident temporaire) au Canada ou dans un autre pays?
Vous êtes déjà vus refuser l’entrée au Canada OU dans un autre pays, ou avez déjà été frappés d’une mesure d’expulsion?
Avez pris part à un acte de génocide, un crime de guerre, un crime contre l’humanité ou à la profanation d’un bien religieux?
Avez eu recours ou prévu d’avoir recours à la violence en vue d’atteindre des objectifs politiques, sociaux ou religieux?
Avez été membre d’un groupe qui est ou qui était impliqué dans le crime organisé?
Avez été victime de maladies ou de troubles physiques ou mentaux graves?
Y a-t-il d’autres renseignements que vous estimez important de partager avec le CRIC dans le cadre de votre évaluation préliminaire?
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